Informationen für Privatversicherte

Sehr geehrte privatversicherten Patienten*innen,

 

auf dieser Seite möchten wir Sie über unsere geltenden Konditionen für Privatversicherte umfassend informieren und Ihnen Hilfestellungen anbieten, sollten Sie Erstattungsschwierigkeiten mit Ihrer privaten Krankenkasse haben. 

 

Vorab möchten wir darauf hinweisen dass unsere in Rechnung gestellten Preise für Physio- und Ergotherapie fast immer von den privaten Krankenkassen zu 100% erstattet werden. In seltenen Fällen kommt es zu Kürzungsversuchen, welche aber unbegründet und nicht rechtens sind und daher mit einem Widerspruch umgehend geklärt werden sollten. Haben Sie als Versicherungsnehmer eine Kürzung erst einmal akzeptiert, so wird es später umso schwieriger dagegen vorzugehen. Deshalb empfehlen wir Ihnen bei jeder auch noch so kleinen Kürzung umgehend bei Ihrer privaten Krankenkasse einen Widerspruch einzureichen. Auch ihr Versicherungsmakler*in, bei dem Sie Ihre Versicherung abgeschlossen haben, kann hier ein hilfreicher Partner sein und zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung vermitteln. 

 

Im Folgenden möchten wir Ihnen in Kürze die wichtigsten Informationen zusammenstellen. Einige Inhalte sind im Wortlaut der Seite

<< https://www.privatpreise.de/patienten/qualitaet-durch-privatpreise/ueber-privatpreise/ >> entnommen, welche wir Ihnen auch bei Erstattungsproblemen unbedingt empfehlen können. Des weiteren können wir Ihnen unseren derzeitigen Verbandanwalt Dr. B. Alt << https://www.rechtsanwaltalt.de/ >> empfehlen. Er setzt sich kompetent und engagiert für Ihre Interessen ein. Untenstehend finden Sie ein wichtiges Urteil zitiert, welches er erwirken konnte. Dieses kann Ihnen als Argumentationshilfe bei einem Widerspruch hilfreich sein. 

 

Wie ist die Situation in Deutschland?

Freiberufler in Deutschland sind in ihrer Preisgestaltung nicht vollkommen frei, sondern durch gesetzliche und/oder berufsständische Gebührenordnungen dazu verpflichtet, ihre Honorare in diesem Rahmen vorhersehbar, nachvollziehbar und damit transparent zu gestalten. Nur die freiberuflich tätigen Logopäden, Stimm-, Sprech- und Sprachheiltherapeuten, Ergo- und Physiotherapeuten sowie Podologen haben keinen solchen formalen Rahmen. Der Preis für eine Therapie muss also theoretisch immer wieder zwischen Heilmittelerbringer und Patient ausgehandelt werden. Ein Zustand, der das Verhältnis zwischen Patient und Therapeut zum Teil erheblich belastet, denn weder Therapeuten noch Patienten können sicher vorhersagen, bis zu welcher Höhe die privaten Krankenversicherungen die Kosten der Therapie übernehmen. Dieser ungeregelte Zustand führt im Ergebnis dazu, dass Kostenträger über ihre versicherten Patienten regelmäßig versuchen, den Preis für Therapie zu drücken. 

Der Vertragspartner vom Therapeuten ist der Patient*in, nicht dessen private Krankenversicherung!

 

Wie ist Ihr Vertragsverhältnis zu uns? Was steht im Behandlungsvertrag den Sie vor der Therapie unterschrieben haben / unterschreiben müssen? 

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gehen Sie als Privatpatient mit Ihrer Unterschrift auf diesem Vertrag einen direkten Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer (Reha Zentrum BRÜDERLIN und Zweigstellen) ein, aus dem sich nach den Regelungen des Vertragsrechts ein unmittelbarer Honoraranspruch des Leistungserbringers ergibt - unabhängig davon, ob und in welcher Höhe dieser ggf. einen Erstattungsanspruch gegenüber einer privaten Krankenversicherung (PKV) geltend machen kann. Somit ist auch für die Zahlungsfrist die hier vereinbarte Regelung bindend und nicht der Termin einer eventuellen Erstattung durch die PKV. Verordnungen für Privatpatienten sind an keine festen Vorgaben wie die Heilmittelrichtlinien in der gesetzlichen Krankenversicherung gebunden. Verschiedene Private Krankenversicherungen und Beihilfeversicherungen bemühen sich, im Zuge der Kosteneinsparung unter Verweis auf angeblich ortsübliche Preise die Erstattungssätze weiter zu verringern. Die Beihilfesätze sind laut Gerichtsurteil nicht kostendeckend. Mit der Unterschrift anerkennt der Patient die Behandlungs- und Rechnungskonditionen sowie die Behandlungspreise an. Privatversicherte und Beihilfeberechtigte können sich jederzeit bei uns über die von uns in Rechnung gestellten Preise je Behandlung informieren. Die von uns in Rechnung gestellte und hiermit mit Einverständnis des Patienten vereinbarte Vergütung ist auch dann in voller Höhe zu entrichten, wenn Krankenversicherungen, Besoldungsämter usw. die Vergütungssätze nicht oder nicht in voller Höhe erstatten.

 

 

Welche Gerichtsurteile gibt es? 

 Zwei wichtige Urteile stellen wir Ihnen hier vor. Eine umfassende Liste finden Sie unter << https://www.privatpreise.de/patienten/versicherung-zahlt-nicht/quellen-urteile/ >>

 

1. Es gibt keine vertraglich vereinbarten Vergütungssätze zwischen Heilmittelerbringern und privaten Krankenversicherungen. Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat bis zum 2,3-fachen GKV-Satz die Vergütung für Heilmittel als üblich und rechtens erklärt. Der Bundesgerichtshof hat die Möglichkeit privater Krankenversicherungen, bei der Erstattung von Rechnungen im Heilmittelbereich zu kürzen, stark eingeschränkt. Private Krankenkassen haben lediglich die Befugnis, Kostenerstattungen für Heilbehandlungen, die das medizinische Maß übersteigen, zu kürzen. Da die Rechnungsstellung auf Grundlage einer ärztlichen Heilmittelverordnung erfolgt, müssen wir als Heilmittelerbringer davon ausgehen, dass eine medizinische Notwendigkeit besteht und die Therapie durchführen. Die volle Beweislast für gegenteilige Behauptungen liegt bei der Krankenkversicherung, ist gegenüber dem verordnenden Arzt darzulegen und kann sich lediglich auf künftige Heilmittelverordnungen beziehen. Auf vermeintliche Übermaßvergütungen erstreckt sich das Kürzungsrecht der Versicherer nicht.

Was wir Ihnen in Rechnung stellen: 

Wir erlauben uns auf dieser Rechtsgrundlage für unsere Patienten in der Regel dennoch lediglich den 1,4 - 1,8-fachen, in manchen Fällen bis zum 2,3 fachen Satz der GKV Preise, in Rechnung zu stellen.

 

 

2. Private Krankenversicherung muss vollständige Kosten für physiotherapeutische Behandlung und Heilpraktikerbehandlungen tragen Keine Begrenzung nach Beihilfesatz, ortsüblichem Satz oder GOÄ

Rechtsanwaltskanzlei Alt & Partner siegt in wichtigem Prozess für Versicherten Am 28.06.2017 entschied das Amtsgericht München durch Urteil (Az. 158 C 513/17), dass ein Anspruch auf Erstattung von physiotherapeutische Behandlungen und Heilpraktikerbehandlungen durch private Krankenversicherungen nicht durch die Grenzen der Höchstsätze, welche sich aus den einschlägigen Gebührenordnungen ergäben, beschränkt sei. Kosten, der nicht in den Anwendungsbereich der GOÄ oder anderer ärztlicher Gebührenordnungen fallender Heilbehandlungen, seien innerhalb der Grenzen des § 192 Abs.2 VVG, § 5 Teil I (MB/KK) Abs.2 S.2 vollumfänglich erstattungsfähig. Damit folgte das Gericht der Argumentation von Rechtsanwalt D. Benjamin Alt in Bezug auf die Erstattung von Physiotherapie und Heilpraktikerleistungen vollständig. Diesem Urteil liegt folgender Sachverhalt zugrunde: Der Kläger verfolgte mit der Klage gegenüber der Beklagten, der privaten Krankenversicherung Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH), Erstattungsansprüche aus dem Versicherungsverhältnis. Der Kläger war bei der Beklagten insbesondere für ambulante Heilbehandlungen krankenversichert. Die vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen sahen in § 4 Teil II Ziff. 1 zu § 4 (1) MB/KK vor, dass Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der amtlichen ärztlichen Gebührenordnung erstattet werden. Der Kläger begab sich im Sommer 2015 als Patient in notwendige physiotherapeutische Behandlung. Von dem durch die behandelnde Physiotherapeutin berechneten Betrag erstatte die Beklagte nur einen Teilbetrag. Der Kläger verfolgte daraufhin die Auszahlung des noch offenstehenden Betrages. Des Weiteren suchte der Kläger eine Naturheilpraxis auf, nahm dort deren Leistungen in Anspruch und ließ sich anlässlich einer Auslandsreise bei einem Internisten impfen. Auch hier erstattete die Beklagte nur einen Teilbetrag der Kosten. Woraufhin der Kläger auch hier die Auszahlung des noch offenstehenden Betrages verfolgte. Das Amtsgericht München entschied mit Urteil vom 28.06.2017, dass insbesondere die physiotherapeutischen Leistungen und Heilpraktikerleistungen vollumfänglich zu erstatten seien. Der Kläger könne von der Beklagten Ersatz der noch offenen Kosten für die physiotherapeutische Behandlung und Behandlungen des Heilpraktikers verlangen gemäß § 192 Abs.1 VVG i.V.m. einschlägigem Versicherungsvertrag. Ein solcher Anspruch sei nicht durch die Grenzen der Höchstsätze, die sich aus der jeweils einschlägigen Gebührenordnung ergeben, beschränkt. Vielmehr seien Kosten, für nicht in den Anwendungsbereich der GOÄ oder anderer ärztlicher Gebührenordnungen fallende Heilbehandlungen in den Grenzen des § 192 Abs. 2 VVG, § 5 Teil I (MB/KK) Abs. 2 S.2 vollumfänglich erstattungsfähig. Der Verweis des § 4 Teil II Ziff. 1 zu § 4 (1) MB/KK auf die „ärztliche Gebührenordnung“ wecke bei einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer die Erwartung, dass hierunter nur die von einem Arzt erbrachten Leistungen fallen würden. Folglich seien dies Leistungen, die vom sachlichen Anwendungsbereich der GOÄ umfasst seien, weil es sich um berufliche Leistungen des Arztes handele, vgl. § 1 Abs.1 GOÄ. Bei der betreffenden Regelung handele es sich zudem um eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass sämtliche Kosten der Heilbehandlung in den Grenzen des § 192 Abs. 2 VVG erstattungsfähig seien. Für weitergehende, durch die Beklagte beabsichtigte, Einschränkungen wäre es für diese zumutbar und insbesondere auch erforderlich gewesen eine entsprechende Regelung dem Wortlaut nach eindeutiger zu fassen. Die Leistungspflicht des Versicherers bestehe auch dann nicht, wenn die eingereichte Liquidation nicht den Vorschriften der betreffenden Gebührenordnung entspräche. Dies ergäbe sich auch aus dem systematischen Zusammenhang zu § 4 Teil II Ziff. 1 zu § 4 (1) MB/KK lit. a) S.2 der vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Dies könnte nur als Verweis auf die Vorgaben der §§ 10 GOÄ verstanden werden, welche Anforderungen an den Inhalt der vom liquidationsberechtigten Arzt ausgestellten Rechnung aufstellen würden, soweit der Anwendungsbereich der §§ 1 Abs. 1 GOÄ eröffnet sei. Hinsichtlich der gegenständlichen Leistungen eines Heilpraktikers besäße das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker, auf welches sich die Beklagte zur Rechtfertigung ihrer Erstattungspraxis berief, bereits keine Rechtsnormqualität. Es stelle damit bereits keine ärztliche Gebührenordnung im Sinne der maßgeblichen Versicherungsbestimmungen dar, vielmehr handele es sich hierbei um ein Umfrageergebnis unter den in Deutschland niedergelassenen Heilpraktikern bezüglich ihrer durchschnittlich üblichen Vergütung. Des Weiteren käme es auf die sich aus dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker ergebende übliche Vergütung nicht an. Demnach lasse sich eine Kürzung hieraus ebenfalls nicht rechtfertigen. Ebenso ergäbe sich ein auffälliges Missverhältnis der erbrachten Leistung zur Vergütung nicht bereits daraus, dass die betreffende Leistung vorliegend in der gegenständlichen Rechnung dreimal angesetzt wurden sei. Die gegenständliche Leistung wurde nicht mit einem Zeitaufwand von 30 Minuten, sondern anderthalb Stunden erbracht. Die Ziffer 2 des betreffenden Gebührenverzeichnisses stelle lediglich einen Vergütungsrahmen für eine 30-minütige Behandlung dar. Folglich stelle das dreimalige Ansetzen der Vergütung für die dreifache Behandlungsdauer kein auffälliges Missverhältnis dar. Ein Ersatz für die nicht erstatten Impfkosten sei hingegen nicht möglich, da es hierfür bereits an einer rechtlichen Grundlage fehle. Da Impfungen grundsätzlich eine präventive Maßnahme darstellen würden, fielen sie nicht unter den Begriff der Heilbehandlung und seien auch keine „Vorsorgeuntersuchungen“ im Rahmen der Tarifbedingungen. Das rechtskräftige Urteil stärkt deutlich die Rechte von Privatversicherten, welche sich immer häufiger mit Kürzungen der Versicherungsgesellschaften konfrontiert sehen. Versicherte sollten sich demnach gegen unberechtigte Kürzungen zur Wehr setzen. Zwar kommt es immer auf den konkreten Versicherungsvertrag an. Im Regelfall spielt jedoch der beihilfefähige Höchstsatz, der ortsübliche Satz wie auch die GOÄ keinerlei Rolle.

Download
Wir stellen Ihnen hier ein Widerspruchmusterschreiben zur Verfügung, welches von unserem Berufsverbandsanwalt Dr. B. Alt vefasst wurde. Dieses können Sie wie im Dokument beschrieben gerne verwenden, anpassen und auch weitergeben.
Widerspruch Musterschreiben an PKV.pdf
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